СИНОНИМИ: „Желиран корем”
Малигнен цистаденокарцином на дебелото черво
Малигнена перитонелана карциноматоза на дебелото черво
Муцинозен цистаденом
КОД МКБ10: C78.6
КОД ORPHANET: ORPHA26790
ТАЗИ ИНФОРМАЦИЯ ВИ СЕ ПРЕДОСТАВЯ НАПЪЛНО БЕЗПЛАТНО С ОБРАЗОВАТЕЛНА ЦЕЛ И НЕ ТРЯБВА ДА СЛУЖИ ЗА САМОДИАГНОСТИКА И САМОЛЕЧЕНИЕ. ПРИ НАЛИЧИЕ НА ЗДРАВЕН ПРОБЛЕМ, СЛЕДВА ДА СЕ ОБЪРНЕТЕ КЪМ ЛИЧНИЯ/ЛЕКУВАЩ ЛЕКАР.
КРАТКА ДЕФИНИЦИЯ НА БОЛЕСТТА: Псевдомиксом на перитонеума е рядко, прогресивно заболяване, което се характеризира с продукцията на обилно количество муцинозена асцит. ПМП обикновено е ограничен в границите на перитонеалната кухина и рядко причинява лимфогенни и хематогенни метастази. Когато заболяването напредне, събирането на муцинозен асцит причинява механична и функционална обструкция на червата.
Заболяването има 3 хистологични типа. Първият от тях е дисеминирана перитонеална аденомуциноза (DPAM) – минимално инвазивен и с големи шансове да бъде напълно премахнат с перитонектомия. Вторият вариант е перитонеален муцинозен карцином (PMCA). Той е инвазивно заболяване, при което муцинозните ракови клетки показват инвазия към околните тъкани. Понякога се откриват също метастази в лимфните възли. Третият тип на заболяването е хибриден тип, който съчетава първите 2.
ЕТИОЛОГИЯ: Както при повечето неоплазми етиологията на псевдомиксома на перитонеума е неизвестна. ПМП произхожда най-вече от перфорирали първично слабо диференцирани муцинозни неоплами на апендикса, яйчника и по рядко на другичасти на червата или пикочния мехур. Това позволява муцин продуциращите клетки да попаднат в перитонеалната кухина и да се имплантират. Муцинът се събира в перитонеалната кухина и води до асцит и компресия на червата.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ: Клинично ПМП е бавно прогресиращо заболяване. Най-често се представя като т.нар. „желиран корем” причинен от обилния интраперитонеален мукус. Понякога пациентите имат оплаквания подобни на тези при апендисит, причинени от първичния тумор. В други случаи те се представят с хернииран ингвинален сак или маса, изхождаща от яйчника. Когато ПМП прогресира, ексцесивното натрупване на мукус причинява компресия на червата. Функцията на гастроинтестиналния тракт се компрометира и пациентът може да развие обструкция (запушване). Затова ПМП винаги завършва със смърт, освен ако не е лекуван радикално.
За диагностиката на псевдомиксома на перитонеума се използва ехография, компютърна томография, туморни маркери, имуноцитохимия и имунохистохимия.
Ехографията се използва за доказване на наличието на течност в перитонеалната кухина. Със компютърната томография може да се видят солидния тумор и перитонеалните метастази.
Серумните туморни маркери, които са свързани с ПМП са карциоембрионален антиген (СЕА), карбохидратен антиген 19.9 (СА19.9), карбохидратен антиген 15.3 (СА15.3) и капрбохидратен антиген 125 (СА125). Най-голяма прогностична стойност има СА19.9. туморните маркери могат да се използват също и за контрол на резултатите от лечението и ранното откриване на рецидиви.
Туморните клетки експресират MUC2 и MUC5AC антигени. Тези антигени могат да бъдат открити имуноцитохимично със съответстващите им моноклонални антитела.
Имунохистохимичното изследване се използва за да се открие произхода на първичния тумор. Използваните маркери са СК20, СК7 и CDX2. Експресията на СК20 и CDX2 заедно с променлива експресия на СК7 е свързано с чревен или апендикуларен произход на тумора. Дифузно позитивни СК7 заедно с негативна или слаба експресия на СК20 и CDX2 са свързани с яйчников произход.
ГЕНЕТИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ:
Няколко молекулярно генетични проучвания показват че има някои мутации, които са свързани с ПМП. Тези мутации са мутации на гена K-ras (чести при колоректални аденоми и муцинозни яйчникови тумори), загуба на хетерозиготността на хромозоми 5q, 17p и 18q (чести при колоректални тумори) и загуба на хетерозиготността на хромозома 6q (честа при оварилани епителиални тумори). Резултатите от проучването показват че K-ras генните мутации са идентифицирани в синхронните апендикуларни и овариални тумори. Възможно е K-ras генните мутации да са необходими, но вероятно недостатъчни за да може апендикуларния аденом да се разпространи като псевдомиксом на перитонеума. Загубата на хетерозиготността на хромозоми 5q, 17p, 18q, 6q не е толкова информативна, но може да се използва за доказване на прогресия на тумора в местата на метастази.
Има 4 гена за муцин, намиращи се на хромозома 11р. Наи-важните от тях са MUC2 и MUC5AC. Те се регулират от проинфламаторни цитокини (IL-1beta, IL-6, TNFalpha), плейотропни цитокини (Il-4, IL-13, IL-9), бактериални екзопродукти (липополизахариди), растежни фактори (епидермален растежен фактор, трансформиращ растежен фактор – алфа), липид медиаторни тромбоцит активиращи фактори (PAF), ретиноиди и хормони. Към днешна дата единствената известна каскада, която активира транскрипцията на муциновия ген е Src/Ras/MAPK/pp90rsk, която води до активация на транскрипционния фактор нуклеарен фактор – капа В. Транскрипцията на муциновия ген се регулира и от ATF-1, CREB, и RAR-alpha транскрипционни фактори. Работи се по откриване на лекарства инхибиращи транскрипцията на муциновия ген.
ЛЕЧЕНИЕ: Традиционният подход към ПМП се базира на повтарящи се процедури по отстраняване на тумора, често омбинирани с интраперитонеална или системна химиотерапия. При премахването хирургът се стреми да отстрани колкото се може повече от тумора, докато циторедуктивната хирургия включва хирургично отстраняване на перитонеума и на всеки орган, в който се е разпространил тумора. Тъй като мукусът има тенденция да се събира на дъното на коремната кухина, често се налага да се отстраняват яйчници, фалопиеви тръби, матка и части от дебелото черво. В зависимост от разпространението на тумора понякога се налага да бъдат отстранени и други органи включително жлъчен мехур, далак, части или целите тънки черва и/или стомаха. За органи, които не могат да се отстранят безопасно (като черен дроб) хирургът се стреми да отдели тумора от повърхността.
Sugarbaker представи нов хирургически подход, дефиниран като перитонектомия. Процедурата се състои в пълното премахване на тумора. Тази фундаментална техниката изисква премахването и отделянето на всички туморни тъкани включващи париеталния и висцералния перитонеум. Малки ракови отлагания върху висцералния перитонеум особено по повърхността на тръбестите структури се елктроизпаряват индивидуално. Големите туморни възли в тънките черва трябва да бъдат резецирани и целия видим тумор да бъде отстранен, за да се увеличи максимално ползата от периоперативната интраперитонеална химиотерапия. Операцията се извършва в зависимост от разпространението на заболяването в следните стъпки: 1) по-голяма оментектомия и дясна париетална перитонектомия с/без дясна резекция на колона, 2) тазова перитонектомия с/без резекция на сигмоидното черво както и хистеректомия и билатерална салпинго-оофороектомия, 3) по-малка перитонектомия и дисекция на дуодено-хепаталния лигамнент с/без антректомия и холецистектомия, 4) перитонектомия в горния десен квадрант и резекция на глисоновата капсула, 5) перитонектомия в горния ляв квадрант и лява париетална перитонектомия с/без спленектомия и 6) други чревни резекции и/или резекции на абдоминални маси.
Хирургията е последвана с локално приложение на медикаменти с цел да се елиминират микроскопските остатъци и/или минимално останалата болест останали в коремната кухина след хирургичните манипулации. Допълнителният ефект на хипертермията, чрез използването на специални помпи, повишава локалната тъканна концентрация на медикаментите и с това антибластната им активност. Тази техника се нарича хипертермична интраперитонеална химиотерапия (HIPEC). Фармакокинетичното предимство на използването на перитонеалния път на въвеждане на лекарства е че не се прави компромис когато е планирано като част от хирургичната процедура. Високото молекулно ниво на химиотерапевтичните агенти и тяхната разтворимост във вода (хидрофилност) води до удължена задръжка в перитонеалната кухина. Също така, използването на избраните лекарства в хипертермично състояние увеличава цитотоксичността им върху перитонеалната повърхност, но не и системната им токсичност (върху костния мозък). Хипертермията увеличава проникването на лекарството в туморната тъкан и оптимизира дозовия интензитет на химиотерапията върху абдоминалната и тазовите повърхности. Комбинираното използване на хипертермия и интраперитонеална имиотерапия увеличава цитотоксичността на химиотерапевтични-те агентии увеличава проникването им в раковвата тъкан в сравнение с нормалните тъкани. HIPEC се предприема след завършване на анастомозите. Затворената коремна техника се използва при всички пациенти. Вкарват се два входящи катетъра – единия в дясното субфренично пространство, а другият дълбоко в тазовата кухина. Вкарват се и два изходящи катетъра – единия в субфреничното пространство, а другият по-повърхностно в тазовата кухина. Шест термоустройства се използват да следят постоянно входните и изходните температури и температурата в перитонеалната кухина. Правят се временни кожни запушалки като се използва продължителен стегнат найлонов шев. След това катетрите се връзват към екстракорпорално устройство за перфузия. Интраперитонеалната температура се поддържа в рамките на 42.5°C по време на перфузията. Използват се различни химиотерапевтични агенти в зависимост от хистологичната характеристика на тумора. Схемите за интра перитонеална химиотерапия са: 1) цисплатин (CDDP; 25 mg/m2/л) и митомицин С (MMC; 3.3 mg/m2/л) за псевдомиксом на перитонеума и колоректална и стомашна карциноматоза, 2) CDDP (43 mg/L от перфузата) и доксорубицин (15.25 mg/L от перфузата) за мезотелиом, овариална карциноматоза и саркоматоза. Перфузата се въвежда в перитонеалната кухина с минимален дебит 600 mL/min.
Новият подход в лечението на ПМП е перитонектомия в комбинация с HIPEC. Процесът се разделя на четири главни стъпки: 1) електрохирургия за туморна резекция и перитонектомия, 2) хипертермична интраперитонеална химиотерапия, 3) реконструкция, 4) ранна постоперативна интраперитонеална химиотерапия.
Прогнозата на пациента и отговора на лечението зависят от хистологията и степента на малигнена трансформация на туморните клетки.
ЛЕКАРСТВО СИРАК: –
АСОЦИАЦИИ НА ПАЦИЕНТИ:
НАЦИОНАЛЕН АЛИАНС НА ХОРАТА С РЕДКИ БОЛЕСТИ
Лице за контакти: Владимир Томов
Електронна поща: tomov@raredis.org
Адрес за кореспонденция: бул.“Драган Цанков“ бл. 59-63 вх. 7, София 1000
СПЕЦИАЛИЗИРАНИ КЛИНИКИ В БЪЛГАРИЯ:
Медицински център РареДис
Специализиран медицински център за физиотерапия и рехабилитация, детски болести, генетични консултации.
Електронна поща: medical@raredis.org
Адрес за кореспонденция: гр. Пловдив, ЖК Тракия, ул. „Маестро Г. Атанасов“ 22
Телефон: (032) 575 797
Интернет сайт: www.raredis.org
ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ:
За допълнителна информация, моля посетете сайтовете на Orphanet и NIH.
Описанието е изготвено от: Емил Харалампиев
–––––––––––––––––––––––––
Last modification: 19:47 28.08.2010
–––––––––––––––––––––––––