Експертните центрове за редки болести в България

Каква е причината у нас да няма все още официално регламентирани експертни центрове за редки болести?
ВД: Липсва необходимата нормативна база. Въпреки че има определение за експертни центрове в Програмата за редки болести, необходимо е да бъде регламентиран начинът им на функциониране и финансиране. Макар че не са официално регламентирани, и в момента има добре функциониращи експертни центрове. Един много добър пример е Центърът по акромегалия в УСБАЛЕ ”Академик Иван Пенчев”, ръководен от професор С. Захариева. В него ние, пациентите, сме обгрижени от висококвалифирани специалисти по заболяването, които специализират в чужбина, работят по международни проекти и като единствен център в страната успяват да трупат опит с много пациенти. По време на хоспиталзиацията там пациентите биват консултирани и от лекари от други специалности, познаващи добре заболяването. Има създаден регистър на пациентите с акромегалия, воден чрез специално създаден за това софтуер. Центърът работи в тясно сътрудничество с Клиниката по неврохирургия в УМБАЛ ”Иван Рилски”, където се провеждат хирургическото лечение на пациентите. Клиниката разполага с лаборатория, сертифицирана за хормонални изследвания. Предстои по проект на пациентската организация в клиниката да заработи психолог, който да помага на пациентите да се справят с хроничното заболяване, както и да приемат промените във външния вид, съпровождащи заболяването. Използвам случая да благодаря на проф. Захариева за всичко, което тя и екипът й правят за нас! За съжаление този модел, който безспорно има много положителни страни, има и някои недостатъци, които се надяваме да бъдат изчистени. Има пациенти, които не са обхванати за лечение, като вероятните причини са икономически. Независимо, че заболяването не може да бъде проследявано (поради невъзможност да бъдат правени лабораторни тестове), нито адекватно лекувано (поради факта, че единствено в УСБАЛЕ могат да бъдат издавани протоколи за скъпоструващо лечение), в много клиники в страната и в София периодично се хоспитализират такива пациенти, без да бъдат насочвани към специализирания център. Тази централизирана схема лишава от възможност лекарите от останалите лечебни заведения да срещат такива пациенти и на практика немалка част от студентите и лекарите никога не са виждали пациент с акромегалия, което намалява възможностите за ранна диагностика на заболяването. Вярвам, че с регламентирането на експертните центрове ще се намери решение на съществуващите проблеми.
ВЙ: С максимална откровеност, според мен основните причини са три – първо, необходимостта от допълнително финансиране при като цяло нищожните средства, с които разполага здравната система у нас и множеството нерешени проблеми в областта на масовите заболявания; второ, борбата за позиции на „най-добър експерт” и „лидер” от страна на медицинските специалисти и трето, липсата на оценка от ефекта на каквато и да била програма у нас и на отговорност извън личната съвест за успех или неуспех на поети ангажименти.
РС: Причините за това според мен са две – от една страна спрялата реформа в здравеопазването и от друга – неизпълнението на Националната програма за редки болести. По отношение на първата причина – на практика така рекламираната реформа на здравеопазването спря 2-3 години след своето начало през 2000 г. От тогава до сега системата е оставена без ясна стратегия за нейното развитие с многобройни несъответствия и противоречия между отделните закони и наредби. Стигна се до куриозната и абсурдна ситуация, в която съгласно Закона за здравното осигуряване здравната ни система е тип „здравно-осигурителна”, а на практика е държавно-бюджетна. Липсата на адекватен висш мениджмънт в МЗ през годините на реформата отвори вратички за прокарване на различни лобистки интереси, което допълнително фрагментира и диференцира системата и доведе до напрежение и конфликти както между различните медицински специалности, така и между лекари и пациенти. Натрупаха се проблеми в абсолютно всички сектори на здравната система, от което потърпевши сме всички ние. Националната програма за редки болести не можа да се разгърне поради смяната на акцента от адаптиране на здравната система спрямо нуждите на пациентите с редки болести към закупуване на консумативи и реактиви за генетичните изследвания и скрининг – дейности, които принципно би следвало да се финансират и контролират от НЗОК.

От Ваша гледна точка, кои са най-важните критерии, на които трябва да отговаря един експертен център за редки болести?
ВД: Критериите, на които трябва да отговаря експертният център за редки болести съгласно публикуваните препоръки на EUCERD, са шестнадесет. Според мен основните критерии трябва да бъдат: (1)центърът да разполага със специалисти, познаващи съответното заболяване, включително и интердисциплинарен екип; (2)възможност за наблюдаване на пациентите на принципа на диспансерното наблюдение (изключително удачно според мен е да се приложи принципът на работа на онкологичните диспансери – пациентът да има безплатен достъп до преглед при специалист, изследвания и манипулации), както и хоспитализиране при нужда; (3)да бъде обезпечен с необходимата техника и лаборатория, с която да дават възможност за диагностика, проследяване и лечение на заболяването; (4)центърът да има ангажимент да дава консултации на лекари от други лечебни заведения (би могло да се направи модел, подобен на този, по който се работи с републиканските консултанти), както и да работи в сътрудничество с останалите експертни центрове в страната.
ВЙ: Макар че няма общоприети критерии, опитът показва, че експертният център (ЕЦ) се създава най-добре от медицински специалисти, които имат интерес, развивали са дадена дейност и преди появата на концепцията за ЕЦ, и са експерти в областта на дадено рядко заболяване. Именно поради ниската честота на отделните заболявания не може да има „сборни”, „централизирани”, „поливалентни” и пр. експертни центрове. След идентифициране на екипите от специалисти с експертна компетентност за дадена група (или даже само за няколко) заболявания, следва да се приложи предварително определена процедура за присъждане на статут на ЕЦ, който задължително да е обвързан с допълнително финансиране за определен период от време и още по-важно – с периодична оценка на дейността и възможност за лишаване от този статут при неубедителни резултати.
РС: Критериите за означаване на експертни центрове за редки болести бяха обсъдени и предложени още през 2006 г. от Работната група по редки болести към Европейската комисия. В края на миналата година, Европейският комитет на експертите по редки болести (EUCERD) публикува препоръки относно качествените критерии за експертните центрове по редки болести. Според мен, би трябвало в България да приемем всички критерии от препоръката на EUCERD и да се опитаме максимално бързо да идентифицираме и направим видими всички тези клинични звена в страната, които „по репутация” са се специализирали в диагностиката, лечението или рехабилитацията на конкретно рядко заболяване или група редки болести.

В какво виждате да се изразява на практика мултидисциплинарността на тези центрове?
ВД: Освен специалистите по заболяването в центъра пациентите да бъдат консултирани с лекари от други специалности, познаващи основното им заболяване. За заболяванията, за които е необходима рехабилитация, да бъде осигурен и такъв специалист.
ВЙ: Струва ми се, че най-често мултидисциплинарността се схваща като съвкупност от специалисти с различна компетентност, способни да се справят с различни редки заболявания. Мисля, че по-скоро мултидисциплинарността трябва да се изразява в привличане към даден център на професионалисти, които могат да се справят с различни аспекти на тези заболявания, за които ЕЦ има компетентност. Например, по-полезен би бил център по нарушения в половата диференциация, който последователно да привлича нови и нови компетентни специалисти (хирурзи, психолози, сексолози, кардиолози, ортопеди и др.), повечето на функционален принцип, отколкото ЕЦ, в който се работи с много заболявания, но само с 1-2 компетентни специалисти. Възможността за привличане на утвърдени специалисти според конкретна необходимост, включително и трансгранични, е много важна за качествената грижа за хората с редки заболявания. Освен че така ефектът от работата ще е много по-добър и по-осезаем, обслужването ще е много по-евтино и ефективно. Спазва се и съвременният, много по-хуманен и икономически ефективен принцип за лечение на пациентите на място и „пътуване” на компетентност и специализирани грижи.
РС: Мултидисциплинарният подход към редките болести е от изключително значение във всички етапи на клиничния мениджмънт – от поставянето на диагнозата, през лечението до физикалната и социална рехабилитация на пациента. Това се обуславя от спецификата на редките болести и честото засягане на няколко органа и системи едновременно. Тоест, в бъдещите експертни центрове за редки болести би следвало да се акцентира на колаборацията и екипната работа на всички медицински и немедицински специалисти, имащи отношение към болестта.

В този ред на мисли, как трябва да бъдат диференцирани експертните центрове у нас – по медицинска специалност, за конкретна рядка болест/група редки болести, за деца и/или възрастни, по териториален признак?
ВД: В София би могло това да стане по конкретна рядка болест или група редки болести, тъй като там се наблюдават голяма част от пациентите, а и са концентрирани специалисти, в отделенията за деца и възрастни вече функционират такива центрове, макар и да не са регламентирани. Във Варна имаме щастието по проекта за център за редки болести да работят двама невероятни професионалисти – доц. Йотова и доц. Калева. Може би извън София поради по-малкия брой пациенти е добре това да става в един център, в който да се обгрижват деца и възрастни. Би могло в центъра да работи лице, което да координира работата с останалите експертни центрове, така че специалистите от района да могат да се обръщат към него за информация и да бъдат насочвани към конкретният център или специалист. В рамките на центъра биха могли да дават консултация и лекари от други експертни центрове в определени дни от месеца например.
ВЙ: Мисля, че частично вече отговорих на този въпрос. Най-добре е диференцията да е по заболяване (група заболявания), т.е. по компетентност и при кандидатстване с конкурс от колективи, които желаят да работят. Възможно е да има няколко за по-честите редки заболявания (например кистична фиброза), но поне един трябва да е признат за референтен (и като център за второ мнение за останалите). За съжаление, макар че България е много малка като територия, бедността на голяма част от населението и най-вече на здравеопазването, не позволяват на хората да достигнат до адекватни грижи. Затова териториалният признак е важен в смисъл на подпомагане на пътуване и престой на болните като част от лечението им. Иначе не виждам как една страна като България може да има 2 ЕЦ за диагноза и лечение на болест на Гоше например, това е невъзможно както финансово, така и като ресурсен капацитет. Именно затова цели страни-съседи се кооперират в създаването на ЕЦ за свръхредките заболявания.
РС: На първи етап е важно да бъдат идентифицирани наличните лекари и клинични звена, които са се специализирали по една или друга причина в диагностика, лечение или рехабилитация на някоя рядка болест или група заболявания. В началото не е оправдано създаването на нови експертни центрове, тъй като те ще останат извън системата и няма да могат да бъдат финансирани, за да функционират нормално. Нека не забравяме, че няма държава в Европа, която да гарантира експертни центрове за всички редки болести поради липсата на достатъчно добре подготвени експерти. Именно тук в помощ може да бъде новата директива за трансгранично здравеопазване, която би следвало да гарантира достъп на пациент с рядка болест до най-близкия експертен център за неговата болест на територията на ЕС, ако такъв липсва в страната, в която живее.

Как трябва да се следи и оценява работата на тези центрове?
ВД: Би трябвало да се формират критерии като за база се използват критериите на EUCERD. Не бива обаче да се създават тежки бюрократични процедури, които да натоварват излишно специалистите. След като бъдат утвърдени европейските стандарти за лечение на съответните редки заболявания, качеството на лечение на пациентите с редки болести би следвало да се следи и оценява така, както се следи и оценява лечението на останалите пациенти.
ВЙ: С годишен отчет и отчет в края на периода на лиценза по предварително зададени критерии, включително финансови, който да е публично достъпен за всички ЕЦ и да се оценява от специален държавен орган с представителство на различни заинтересовани страни (лекари, студенти, държавни и местни власти, директори на болници и университети, пациентски организации, медии, финансови органи и пр.), чиято оценка също да е публично достъпна. Само така може да се осигури максимална адекватност на оценките и избягване на така характерните за нашия регион личностни влияния.
РС: Контролът и оценката в здравеопазването е трудна и все още нерешена задача. До голяма степен има значение източника на финансиране на дейността на бъдещите експертни центрове – държавен бюджет (МЗ), публични фондове (НЗОК) и/или европейски средства (ЕС). Във всеки случай, въпреки нежеланието на Европейската комисия да се меси в здравеопазването на страните-членки към този момент, считам за удачно създаването на Европейска агенция по редки болести, която да координира, контролира и гарантира качеството на дейностите на експертните центрове за редки болести в ЕС.

Експертните центрове за редки болести са основната тема на Третата национална конференция по редки болести и лекарства сираци през месец септември. Какво бихте искали да научите по време на събитието?
ВД: Очаквам на тази среща съвместно с лекарите и представители на МЗ, НЗОК и МТСП да бъдат обсъдени възможностите за регламентиране на експертни центрове по редки болести. Да бъдат изготвени предложения какъв да бъде статутът им (според мен най-добрият вариант е те да бъдат регламентирани като клиники в университетските и други болници), да бъде регламентиран начинът им на работа и на финансиране (диспансерно наблюдение на принципа на съществуващите онкологични диспансери и възможности за хоспитализиране при нужда). Не на последно място, след като вече бъдат регламентирани тези центрове пациентите да имат право на финансова помощ от Агенцията за социално подпомагане, като след представяне на разходооправдателни документи да бъдат реимбурсирани транспортните им разходи до съответния център, както и престоя им в случай, че не се налага хоспитализация.
ВЙ: Би било чудесно, ако е възможно на конференцията да се събере и демонстрира опит от страни със сходна култура, брой население и финансови характеристики като нашите, но с по-рано започнала и утвърдена дейност по създаването и лицензирането на експертни центрове. Много е важно също да се използва компетентността и се потърси коопериране с ЕЦ от далеч по-добре поставени в традиционно и икономическо отношение страни. Много често в тези страни са налице центрове, които са готови да окажат навременна помощ в диагнозата и лечението, защото за поддържане на собствената им компетентност са им необходими по-голям брой пациенти. Считам за важен фактът, че у нас медицинските специалисти нямат почти никаква компетентност по отношение на процеса на откриване, регистрация и внос на лекарства сираци и би било много полезно, ако конференцията се занимае поне частично с тези въпроси, с оглед на дейността на бъдещите ЕЦ. Накрая, без да е никак маловажно, абсолютно наложително е да се обсъдят механизмите за регистрация у нас и свободен внос на лекарства, които не са в групата на сираците, но се ползват от малки групи пациенти и поради икономическата си неизгодност, не са достъпни. За семействата на болните тяхната доставка е истински кошмар и не би трябвало да бъде тяхна задача.
РС: Надявам се по време на Националната конференция да се обсъди методологията по идентифициране и означаване на експертните центрове в България. Важно е да се обмислят и необходимите законодателни инициативи (напр. Наредба за експертните центове за редки болести), които да осигурят необходимото финансиране, контрол и устойчиво развитие на тези центрове.

Накрая, какво е Вашето послание към нашите читатели?
ВД: Силно вярвам, че заедно – лекари и пациенти, ще успеем да създадем по-добро бъдеще!
ВЙ: Към пациентите – да поддържат високи изискванията към собственото си здраве, бъдещето си и медицинските грижи, независимо от конкретната икономическа или обществена ситуация. Да се борят за устойчивост на системата на обслужване, защото липсата на ясна визия за бъдещето и честите промени снижават качеството й, независимо от увеличаващите се средства. Към колегите – да запазят любовта към професията си и да се научат да гледат по-позитивно на собствените си постижения. Макар и все по-трудно в наши дни, необходимо е да запазим стремежа си към разширяване и усъвършенстване на грижите. В края на краищата, за лекаря единствено важно е дали се стреми към най-добрия възможен изход за пациента, независимо дали работи в бедна или богата система.
РС: Пожелавам на читателите здраве и повече активност и критичност по отношение случващото се в здравната система, тъй като това касае всеки един от нас.